Fünf-mal-Warum: wenn die Antwort auf eine Person zeigt

Dieser Beitrag wurde mit dem KI-Assistenten Claude erstellt und von Peter Hoenig veröffentlicht.

„Fünf-mal Warum fragen“ klingt nach einer Technik, für die man kein Werkzeug braucht. Stimmt auch – bis zum dritten Warum. Danach passieren zuverlässig zwei Dinge: Die Kette verzweigt sich, weil eine Stufe mehrere Ursachen hat, und irgendwann zeigt eine Antwort auf eine Person. Beides entscheidet darüber, ob die Analyse etwas wert ist.

Fünf ist ein Richtwert, kein Gesetz

Manchmal genügen drei Stufen, manchmal braucht es sieben. Das Maß ist nicht die Zahl, sondern die Art der Antwort: Solange sie auf ein Symptom zeigt, geht es weiter. Sobald sie auf einen Ablauf oder eine Regel zeigt, ist man da.

Ein Beispiel aus einem Produktionsbetrieb – frei erfunden, aber nach diesem Muster laufen die meisten:

1. Die Abfüllanlage stand drei Stunden still. Warum?
2. Die Förderpumpe ist ausgefallen. Warum?
3. Das Lager war trockengelaufen. Warum?
4. Die Schmierung wurde seit Monaten nicht geprüft. Warum?
5. Die Pumpe fehlt im Wartungsplan. Warum?
6. Bei Umbauten gibt es keinen festen Schritt „Wartungsplan ergänzen“.

Erst die sechste Antwort ist eine Ursache, aus der sich etwas machen lässt – ein Punkt auf der Abnahme-Checkliste. Hätte man nach Stufe zwei aufgehört, hätte man eine Pumpe getauscht und in zwei Jahren dasselbe erlebt.

Der Beleg hält die Kette ehrlich

Jede Stufe hat ein Feld „Woher wissen wir das?“. Das klingt nach Bürokratie und ist der Unterschied zwischen einer Analyse und einer Erzählung. „Sichtbefund beim Ausbau: kein Schmierfilm, Laufspuren“ ist etwas anderes als „das Lager war sicher trocken“. Nur mit Belegen lässt sich später entscheiden, an welcher Stelle die Kette abknickt – und wo man noch einmal hinsehen muss.

Wenn die Antwort auf eine Person zeigt

Das ist der wichtigste Punkt, und deshalb merkt das Werkzeug es an. Wenn eine Antwort lautet „weil Herr X es vergessen hat“, ist die Kette nicht zu Ende. Sie steht an der gefährlichsten Stelle.

Die nächste Frage lautet dann nicht „Warum hat er es vergessen?“, sondern:

Was machte das Vergessen möglich – und was hätte es aufgefangen?

Der Unterschied ist nicht Höflichkeit, sondern Wirksamkeit. Eine Ursache, die man nur durch anderes Verhalten einzelner Menschen beheben könnte, ist keine Ursache, sondern eine Hoffnung. Menschen vergessen Dinge; das ist keine Besonderheit, sondern eine Konstante. Ein Ablauf, der auf fehlerfreie Menschen angewiesen ist, ist der eigentliche Fehler.

Nebenbei: Sobald in einer Runde einmal jemand genannt wurde, erfahren Sie beim nächsten Vorfall deutlich weniger. Schuldfreies Fragen ist deshalb nicht nur anständig, sondern die Voraussetzung dafür, dass Sie überhaupt noch Informationen bekommen.

Mehrere Stränge sind erwünscht

Eine einzige Kette verführt dazu, sich auf die erste Erklärung festzulegen. In Wirklichkeit hat eine Stufe oft zwei Ursachen, die beide zutreffen. Mit „Strang daneben“ entsteht ein zweiter Zweig auf derselben Höhe, und das Bild verzweigt sich. Im Beispiel oben gehört neben die Pumpe ein zweiter Strang: Der Ausfall fiel erst nach zwei Stunden auf. Das hat mit der Pumpe nichts zu tun – und kostete die Hälfte der Stillstandszeit.

Wo es herkommt und wo es hingeht

Das Fünf-mal-Warum steht selten allein:

• Aus dem Ursache-Wirkungs-Diagramm kommt eine gesammelte Ursache als Ausgangspunkt herein – das Diagramm sagt, wo zu suchen ist, die Kette sagt, wie tief.
• Aus dem Vorfall-Zeitstrahl kommt ein Störfall samt Verlauf als Problem.
• Hinaus geht die fertige Kette mit ihren Maßnahmen in die Lösungsdatenbank des ITSM-Werkzeugs.

Für verflochtene Ursachen, die sich gegenseitig verstärken, ist dagegen das Wirkungsgefüge das passende Werkzeug – eine Kette kommt dort an ihre Grenze.

Das Fünf-mal-Warum ist kostenlos und steht als freie Software unter der GPL zur Verfügung: Fünf-mal-Warum öffnen. Wenn in Ihrem Unternehmen dieselben Probleme immer wiederkehren, sehen wir uns das gern gemeinsam an – melden Sie sich zum kostenfreien Erstgespräch.